ドライブレコーダー取付依頼の申込み

大阪損害保険代理業協会 ドライブレコーダー取付依頼の申込みを受け付けております。
ご入力の上、送信くださいませ。後ほど担当よりご連絡させていただきます。
メール送信後、3営業日以内に担当店舗よりお客様へ日程調整のご連絡を致します。

ご入力
ご入力の確認
送信完了
保険会社

ドライブレコーダーオプション

※取付費用は￥6,600（税込）となります。現地決済となり現金のみとなります。

※取付作業以外が発生した場合は別途費用が発生致します。

例）既にドライブレコーダーを装着されており取外しをご希望する場合。

　前方1カメラ　電源線のみの機種の場合　￥2,200（税込）

※ ドライブレコーダオプションが無い場合は「無し」を選択してください。
お客様お名前

お客様ご住所

お客様連絡先

※メール送信後、3営業日以内に担当店舗よりお客様へ日程調整のご連絡を致します。

※取付費用の精算は作業時に現金でお支払いください。
お客様メールアドレス

※入力ミス防止のため同じメールアドレスを２度ご記入ください。
取付車両情報（車種）

※国産車・自家用8車種となっており、外国車は取付出来ません。
取付車両情報（年式）

取付車両情報（登録番号）

作業希望日（第１希望）

※月曜から土曜（祝日を除く）にてご指定下さい。

※希望日は本日から１４日以降の日付をご入力下さい。
作業希望予約時間（第１希望）

※作業時間は約1時間程度となります。

※月曜から土曜の午前９時より午後４時まで。（祝日を除く）

※お預かりはお断りしております。予めご了承ください。
作業希望日（第２希望）

※月曜から土曜（祝日を除く）にてご指定下さい。

※希望日は本日から１４日以降の日付をご入力下さい。
作業希望予約時間（第２希望）

※作業時間は約1時間程度となります。

※月曜から土曜の午前９時より午後４時まで。（祝日を除く）

※お預かりはお断りしております。予めご了承ください。
作業希望日（第３希望）

※月曜から土曜（祝日を除く）にてご指定下さい。

※希望日は本日から１４日以降の日付をご入力下さい。
作業希望予約時間（第３希望）

※作業時間は約1時間程度となります。

※月曜から土曜の午前９時より午後４時まで。（祝日を除く）

※お預かりはお断りしております。予めご了承ください。
作業希望場所

※作業キャンセルの場合は、前日の業務時間内にご連絡お願い致します。
代理店名
代理店担当者名

代理店電話番号
代理店担当者メールアドレス

※入力ミス防止のため同じメールアドレスを２度ご記入ください。